海南區醫療保障局

2023年“醫保為民、醫?；菝瘛毙侣劙l布會發布詞

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尊敬的各位媒體朋友：

大家好！感謝大家一直以來對醫保工作的關心和支持。下面，我就近期城鄉居民基本醫療保險參保工作和職工門診統籌的政策，以及海南區醫保局在推動政策落實中所做的工作向大家作介紹。

一、2024年度城鄉居民基本醫療保險參保工作

（一）政策背景

為持續推進參保全覆蓋、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，不斷增強基本醫療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫的后顧之憂，按照《內蒙古自治區醫療保障局 內蒙古自治區財政廳 國家稅務總局內蒙古稅務局關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》文件要求，區醫保局目前已著力開展2024年城鄉居民醫療保險參保工作。

（二）具體內容

烏海市城鄉居民醫療保險的參保范圍為在本市居住的非從業居民、本市在校的幼兒園、大中小學校階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）以及我市常住的外來人員。

2024年的繳費標準為18歲以下400元/年，18歲以上460元/年。

參加居民醫療保險可享受的政策分為門診待遇與住院待遇。居民普通門診待遇為參保人員患不需要住院的小病，在選定的社區醫院門診就醫，可報銷60%，年度最高可報1500元，不設起付標準。

住院待遇為自治區內住院就醫的起付線及報銷比例：普通定點醫院就醫的一、二、三級起付線分別為400元、600元、900元；在蒙醫中醫醫院就醫的一、二、三級起付線分別為300元、400元、700元。報銷比例為80%。最高支付限額：9萬-10萬元。自治區外，起付線為2000元；已完成異地就醫備案手續的報銷比例是政策范圍內的費用需個人先承擔10%再進入報銷；未進行異地就醫備案的報銷比例是個人先承擔20%再按規定報銷；最高支付限額：9萬-10萬元。

二、職工門診統籌

（一）政策背景

隨著醫療水平的不斷提高，門診醫療費用不斷增長，參保人對提高醫療保障水平的訴求不斷增多。但是現有醫療保障水平不足，不適應日益慢性病化的疾病譜、醫療技術的飛速進步和我國老齡化發展趨勢，已經越來越難以滿足保障群眾健康的需要。

為有效減輕人民群眾醫療負擔，黨中央、國務院高度重視，反復論證深入研究后，形成初步改革方案，并于2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，改革正式啟動。近年來，烏海市醫保局按國家醫保局、自治區醫保局和市委、市政府要求，出臺了《烏海市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱實施細則）。

（二）主要內容

《實施細則》分五章二十六條，總體考慮是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，通過將普通門診費用納入統籌基金報銷來增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?#xff0c;提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕退休人員門診醫療費用的負擔。主要有三方面的政策安排：

1.建立門診共濟保障機制

建立普通門診統籌，逐步將門診多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。職工參保人員在本統籌地區外發生的政策范圍門診費用，也納入門診統籌支付范圍，實現異地門診費用直接結算。

一是保留了職工醫保個人賬戶設置和部分功能,繼續發揮其積累作用。

二是新增了普通門診費用報銷待遇。統籌基金起付標準為1000元(個人賬戶資金和現金支付累計計算 ),年度內最高支付限額為在職職工4000元，退休人員5000元；起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用，在職職工支付比例為三級醫療機構?50%、二級及以下醫療機構 60%，退休人員增加 5個百分點。

三是增強了門診統籌定點零售藥店保障能力，加強門診統籌定點零售藥店管理，將符合條件的門診統籌定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保職工憑外配處方在門診統籌定點零售藥店購藥也可以享受統籌基金報銷待遇，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

2.改革職工醫保個人賬戶

一是計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，即每月劃入65.44元；辦理在職轉退休人員，從退休次月起變更個人賬戶計入比例。??

二是使用范圍。允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費。

三是個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障群眾參保權益。

三、落實措施及工作進展

為了更好地讓群眾了解2024年城鄉居民基本醫療保險參保和職工門診統籌政策，區醫保局多措并舉開展宣傳活動。通過公眾號、宣傳冊、宣傳視頻、線下“五進”（進醫院，進企業，進社區，進大廳，進藥店）等多種渠道，向群眾普及城鄉居民基本醫療保險和職工門診統籌的相關政策知識，幫助群眾更好地理解和利用醫保政策，保障自身的健康權益。

各位媒體朋友們，城鄉居民基本醫保參保工作和職工門診統籌是關乎人民群眾切身利益的大事。在今后的工作中，區醫保局將繼續加大工作力度，推動各項醫保政策更好地落實，為人民群眾的健康保駕護航。

最后，我再次感謝各位媒體朋友們的關注和支持。希望大家能夠一如既往地關注醫保工作，共同為改善民生、促進社會和諧作出貢獻！謝謝大家！

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